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研究開發

21國近20年數據對比:長期篩查 大幅減少結直腸癌發病和死亡

來源:醫學新視點作者:未知時間:2021-05-27

根據世界衛生組織(WHO)國際癌癥研究機構(IARC)2020年數據,結直腸癌是全球第三大高發癌癥,在中國更是新發病例第二多的癌種。然而,結直腸癌中有相當一部分是可以預防的,一項歐洲多國研究顯示,近20%的結直腸癌病例可歸因于各種不健康生活方式;另外,大多數結直腸癌的發展需要10-15年,這為早期檢測、成功清除癌前病變和治療早期癌癥提供了機會。

目前已有多種篩查工具有潛力改善結直腸癌的發病率和死亡率。篩查策略和實施力度的差異,隨著時間積累也會反映在疾病負擔的不同發展趨勢上。5月26日,《柳葉刀-腫瘤學》最新發表一篇德國癌癥研究中心學者牽頭的大規模跨國研究,通過統計歐洲21國自2000年來的疾病數據,呈現了篩查對結直腸癌發病和死亡的深遠影響。

目前,有效的結直腸癌篩查方法包括糞便潛血檢查(其中應用最廣泛的是糞便免疫化學測試[FIT],優于傳統的愈創木脂糞便潛血試驗[gFOBT])、乙狀結腸鏡檢查和結腸鏡檢查等。歐洲多國都有針對一般風險人群(主要是50-74歲人群)的結直腸癌篩查措施,但篩查計劃的開展時間、篩查組織類型(機會性和群體性篩查)、一級篩查方法以及篩查率有著很大的不同。

研究團隊收集到了16個國家的全國癌癥登記數據以及對應的WHO死亡率數據,此外還收集了5個國家的區域性數據,共覆蓋21個國家自2000年以來(大多國家數據截至2016年)診斷出的近310萬例結直腸癌患者數據。

1. 整體發病率變化

在長期普遍開展結腸鏡檢查和糞便檢查、并且適宜人群中超過一半接受篩查的國家(如奧地利、捷克和德國),結直腸癌的年齡標化發病率隨時間推移明顯下降,年均下降率在男性中從-1.6%到-2.5%不等,在女性中從-1.3%到-2.4%不等。相比之下,英國和芬蘭也長期普遍開展篩查,但采用的是傳統gFOBT,研究期間年齡標化發病率仍然保持平穩或有所上升(下圖1A)。

在近年來才普遍開展篩查計劃的國家中,在篩查計劃啟動前,年齡標化結直腸癌發病率一直保持穩定或呈上升趨勢;而篩查計劃啟動后,結直腸癌年齡標化發病率上升趨勢有所緩解。其中,在采用FIT群體性篩查且快速實現篩查高覆蓋率(> 50%)的幾個國家(比利時、丹麥、荷蘭和斯洛文尼亞),年齡標化發病率起初有所增加,但隨后就持續下降(下圖1B)。

▲在早期開展篩查計劃(A)和近年來才普遍篩查(B)的國家中,結直腸癌的年齡標化發病率(藍線-男性,紅線-女性)和死亡率(綠線-男性,紫線-女性)變化趨勢。豎條虛線為不同篩查策略的實施時間。(圖片來源:參考資料[1])

5個只有部分區域數據的國家,隨著篩查開展的情況,發病率也表現出相似的變化。

值得注意的是,近年來開展篩查的一些國家,初期發病率的增加似乎很大程度上是由早期結直腸癌的診斷增加所致,而不是過度診斷。長期篩查的國家中未觀察到這種“早期升高”的趨勢,可能是因為早期采用了機會性篩查(而非集中邀請)。

相反,在大多數沒有大規模篩查計劃的國家,結直腸癌的發病率穩定持續增加,年均增長率在男性中為0.3%~1.9%,在女性中為0.6%~1.1%(下圖2A)。

▲研究期間沒有大規模篩查計劃的國家中,結直腸癌的年齡標化發病率和死亡率(A;綠線-男性,紫線-女性)以及疾病分期(B)的變化趨勢。(圖片來源:參考資料[1])

2. 結直腸不同部位發病率變化

大多數開展大規模篩查計劃的國家,篩查推動的變化基本體現在遠端結腸和直腸部位的病變,以及處于適宜篩查年齡的人群中。對于大多數國家的近端結腸癌和非篩查年齡組(特別是≤49歲)人群,研究團隊仍然觀察到了發病率上升,或者即便有降幅,改善也更小。

這與此前的證據相吻合:結腸鏡檢查對遠端結直腸癌更有效。這主要是因為,近端結腸較易形成鋸齒狀癌前病變,這在FIT和結腸鏡檢查中較難被檢測到,并且這些病變比常規腺瘤更容易演變為癌癥。盡管近端和遠端結直腸癌在生物學和致癌性方面存在差異,但新興證據也提示,進行高質量結腸鏡檢查,以及一些創新技術有潛力降低近端結直腸癌發病率。

另一方面,這也支持了近年來年輕人群中結直腸癌發病率有所增加的發現。

在沒有開展大規模篩查計劃的國家,幾乎所有三個部位以及所有年齡段的人群的結直腸癌發病率都保持穩定或上升。

3. 死亡率變化

大多國家的結直腸癌年齡標化死亡率都有所下降,但降幅不同。總體而言,在長期開展篩查計劃的國家中,結腸直腸癌死亡率的下降幅度最大。

死亡率的普遍下降也體現了結直腸癌診斷和治療的進步,比如更有效的療法,外科技術和圍手術期診療的改進。

4. 結直腸癌分期變化

在較早開展篩查的國家中,捷克(采用FIT或結腸鏡)和德國(采用結腸鏡)的結直腸癌I期腫瘤占比小幅上升,IV期腫瘤占比小幅下降,在所有3個不同部位(近端結腸、遠端結腸和直腸)都觀察到了這種趨勢。但在英格蘭2013年采用乙狀結腸鏡進行篩查后,沒有觀察到明顯變化。奧地利和芬蘭缺乏詳細分期數據,匯總分析未觀察到實質性和持續性變化(下圖3A)。

對于近年來才開展篩查的國家,在開展基于FIT的群體篩查后,觀察到I期結直腸癌占比有所增加,相似地,這種趨勢也體現在了3個不同部位的發病模式上。

▲在近年來普遍篩查的國家中,早期結直腸癌占比增加(圖片來源:參考資料[1])

在沒有開展大規模篩查計劃的國家中,大多數地區的結直腸癌分期沒有明顯或持續的變化。

小結

研究團隊指出,盡管除了篩查和治療外,還有許多其他因素,特別是生活方式相關的因素可能會影響結直腸癌的發病和死亡,但在研究所覆蓋的進行篩查的國家中,此類因素在發病率變化中扮演重要角色似乎不太可能。沒有證據表明在這些國家人群的行為發生了深刻的變化,即便有,也無法解釋所觀察到的變化程度。

因此,基于這些數據,研究團隊認為,不同國家結直腸癌發病率、死亡率和分期趨勢存在差異,這在很大程度上可能是因為結直腸癌篩查開展的程度不同。篩查對于減少結直腸癌負擔做出了重大貢獻,長期篩查以及群體篩查(而非機會性篩查)的獲益更為明顯。此外,如果能夠改善近端結腸癌前病變的檢測方法,那么將來有望通過篩查推動結直腸癌發病率和死亡率的更大幅度下降。


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